KİŞİSEL BİLGİLER
Adı
:
Soyadı
:
Doğum Yeri
:
Doğum Tarihi
:
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
--Seçiniz--
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
/
İLETİŞİM BİLGİLERİ
Adres
:
Ev Telefonu
:
/
Cep Telefonu
:
/
MESLEKİ BİLGİLER
Yeterliliği
:
(Liman cüzdanı veya ehliyette yazan bilgi)
SERTİFİKALAR
Setifika1
:
Setifika2
:
Setifika3
:
Setifika4
:
Setifika5
:
YABANCI DİLLER
Yabanci Dil1
:
--Seçiniz--
Başlangıç
Orta
İleri
Yabanci Dil2
:
--Seçiniz--
Başlangıç
Orta
İleri
Yabanci Dil3
:
--Seçiniz--
Başlangıç
Orta
İleri
Sağlık Vizesi Dolum Tarihi
:
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
--Seçiniz--
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
/
Polis Vizesi Dolum Tarihi
:
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
--Seçiniz--
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
/
Pasaport Dolum Tarihi
:
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
--Seçiniz--
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
/
SAĞLIK BİLGİLERİ
Sürekli ilaç tedavisi gördüğünüz herhangi bir rahatsızlığınız (Astım, şeker vb.) mevcut mu ?
:
--Seçiniz--
Evet
Hayır
Düzenli olarak kullandığınız bir ilaç var mı ?
:
--Seçiniz--
Evet
Hayır
Varsa ilaç isimlerini aşağıda giriniz
İlaç1
:
İlaç2
:
İlaç3
:
Sigara kullanıyor musunuz
:
--Seçiniz--
Evet
Hayır
Alkol kullanıyor musunuz ?
:
--Seçiniz--
Kullanmıyorum
Sosyal Kullanıcıyım
Sürekli Kullanıcıyım
:
Referans Bilgileri (En son çalıştığınız iki firma)
FİRMA
Şirket İsmi
:
Telefon Numarası
:
/
Gemi İsmi
:
Tonajı
:
Tipi
:
Kontrat Süresi
:
Yetkili enspektörün veya personel müdürünün ismi
:
Şirket İsmi
:
Telefon Numarası
:
/
Gemi İsmi
:
Tonajı
:
Tipi
:
Kontrat Süresi
:
Yetkili enspektörün veya personel müdürünün ismi
:
Copyright © 2007 DENİZSAN ŞİRKETLER GRUBU
